Tiers payant : comment en bénéficier ?

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Définition : le tiers payant est un système qui vous permet en tant que patient de ne pas avancer de frais médicaux lors d’une consultation avec un médecin. Ainsi, lorsque le tiers payant est appliqué, vous n’avez rien à payer lors de votre consultation : c’est l’Assurance Maladie et votre mutuelle qui rémunère le médecin directement.

Le tiers payant peut être partiel, si vous avancez la part remboursée par votre mutuelle, ou total si les frais sont entièrement avancés.

Le tiers payant : comment ça marche ?

Lorsque vous consultez un médecin, vous réglez généralement la consultation, ou avancez les frais, et bénéficiez ensuite d’un remboursement par l’Assurance Maladie et par votre complémentaire santé, si vous en avez une. Ces remboursements de frais médicaux sont aussi appelés “prestations en nature”. Avec le tiers payant intégral, vous n’avez plus rien à payer si votre médecin est en secteur 1. Le reste à charge éventuel peut cependant être pris en charge par votre mutuelle si vous avez souscrit à une complémentaire santé.

La participation forfaitaire obligatoire d’1 € reste cependant obligatoire (sauf exceptions type CSS, AME, grossesse, enfant de moins de 18 ans) dans le cas du tiers payant, et sera prélevée par votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Qui bénéficie du tiers-payant ?

Depuis le 1er juillet 2017, tout patient peut bénéficier du tiers payant si son médecin le lui propose, mais cela n’est ni obligatoire ni systématique. Cependant, la loi de financement de la sécurité sociale de 2018 vise, à terme, à généraliser le tiers payant à tous les assurés de l’organisme de la Sécurité sociale qui respectent le parcours de soins coordonnés. En téléconsultation, le tiers payant n’est pas obligatoire car il s’agit d’une exception au parcours de soins.

Le tiers payant est obligatoire dans plusieurs situations, notamment si vous :

• bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C ou ACS) ;
• bénéficiez de l’Aide Médicale de l’État (AME) ;
• êtes une femme enceinte ou bénéficiez de l’assurance maternité ;
• êtes atteint d’une Affection Longue Durée (ALD) et les soins prodigués sont en lien avec celle-ci ;
• victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
• réalisez un acte de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé ;
• êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
• consultez pour la contraception et avez entre 15 ans et 18 ans ;
• consultez dans un centre de santé et respectez le parcours de soins coordonnés.

Bon à savoir : le tiers payant n’est pas applicable pour le forfait hospitalier car celui-ci ne fait pas l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie. Il doit être payé par vous en tant que patient, mais il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle en fonction de votre contrat. Certaines situations ouvrent néanmoins le droit à une exonération, renseignez-vous auprès de votre organisme de santé.

Comment fonctionne le tiers payant intégral ?

Lorsque le tiers payant est intégral, vous ne payez rien lors d’une consultation, y compris les dépassements d’honoraires s’ils sont pris en charge par votre mutuelle. Par exemple, lorsque vous consultez un médecin conventionné de secteur 1 et bénéficiez du tiers payant, l’Assurance Maladie prend en charge la totalité des frais et vous n’avez rien à régler.

Si vous consultez un médecin de secteur 2 et que vous devez régler une partie des frais, cela veut dire que le tiers payant est partiel. Vous payez uniquement la partie qui n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie. Cependant, votre mutuelle peut procéder au remboursement de ces frais par la suite.

Si le tiers payant est appliqué à la fois sur la part prise en charge par l’Assurance Maladie (part obligatoire) et sur la part de la complémentaire santé, vous ne devrez régler que les frais qui ne sont pas couverts. Si tout est pris en charge, vous ne payez rien.

Bon à savoir : lorsque vous consultez en cabinet, vous devez présenter votre carte vitale et votre carte mutuelle ( ou carte de tiers payant ) pour ne pas avancer de frais. Le cas échéant, les professionnels de santé peuvent refuser l’application du tiers payant.

Comment fonctionne le tiers payant chez Qare ?

Qare souhaite faciliter l’accès aux soins, en appliquant de façon systématique le tiers payant pour tous les patients, avec les médecins qui le pratiquent. Dorénavant, Qare vous permet de bénéficier du tiers payant intégral en téléconsultation, si le médecin l’applique. Cela vous permet de ne rien payer (de ne pas avancer les frais) lors de votre consultation vidéo.

Comment savoir si un médecin pratique le tiers payant ?

1. Recherchez un médecin par domaine ou spécialité sur le site de Qare ou l’application, une liste de médecins va s’afficher.
2. La mention « tiers payant » s’affiche sur les fiches des praticiens qui l’appliquent.

À noter : Les médecins qui appliquent le tiers payant peuvent aussi bien être des médecins généralistes que des spécialistes, tels que des dentistes, des médecins gynécologues, des dermatologues, des pédiatres ou autres. Plus de 50 spécialités sont accessibles sur Qare.

Comment bénéficier du tiers payant sur Qare ?

Pour téléconsulter sans avancer de frais, vous devez consulter un médecin avec la mention « tiers payant ». Il vous suffit d’indiquer le numéro de votre carte vitale (votre numéro de Sécurité sociale) et votre complémentaire santé directement sur le site ou l’application mobile lors de la prise de rendez-vous. Le tiers payant sera systématiquement appliqué si vous consultez un médecin qui a indiqué qu’il pratiquait le tiers payant et que vous avez fourni des informations valides.

Foire aux questions

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un système, mis en place par l’Assurance Maladie, que chaque assuré doit respecter afin de bénéficier d’un meilleur remboursement de ses frais de santé. Pour être dans le parcours de soins coordonnés, vous devez avoir déclaré un médecin traitant, et le consulter avant de consulter un spécialiste. Si vous ne respectez pas ce parcours, vos dépenses de santé seront moins bien prises en charge par l’Assurance Maladie.

Il existe néanmoins quelques spécialistes que vous pouvez consulter directement, sans passer par votre médecin traitant, tout en étant remboursé de la même manière. Vous pouvez directement prendre rendez-vous avec des psychiatres (pour les moins de 26 ans), des ophtalmologues, des gynécologues, des odontologues.

Je veux téléconsulter un médecin, puis-je bénéficier du tiers payant ?

Oui, vous pouvez être bénéficiaire du tiers payant sur Qare, si vous consultez un médecin qui l’applique, en respectant le parcours de soins coordonnés. La mention “tiers payant” apparaît sur les fiches des médecins qui le pratiquent. Prendre RDV maintenant.

À noter : seule la consultation avec des professionnels de santé, comme les médecins et sages-femmes, peut être prise en charge par l’Assurance Maladie. La consultation de psychologues, ou d’autres praticiens qui ne sont pas professionnels de santé, n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la part de vos frais de santé qui vous reste à payer une fois que l’Assurance Maladie a pris en charge sa part. Votre complémentaire santé peut prendre en charge une partie ou la totalité de ce ticket. Si le tiers payant est appliqué, vous ne réglez ni la part des frais prise en charge par l’Assurance Maladie ni celle prise en charge par la complémentaire santé.

Comment se faire rembourser par le tiers payant ?

Si le tiers payant est appliqué sur votre consultation, vous n’aurez pas à demander de remboursement, puisque vous n’aurez pas besoin de la régler. Les frais seront pris en charge en amont.