GLP-1 : Tout savoir sur le nouveau dispositif de prescription

GLP-1 : un nouveau dispositif de prescription

Les analogues des récepteurs du Glucagon-Like Peptide-1 (ou AGLP-1) sont une classe de médicaments qui imitent l’action d’une hormone naturelle produite par l’intestin : le Glucagon-Like Peptide-1. Cette hormone joue un rôle crucial dans la régulation de la glycémie et de l’appétit. Les médicaments GLP-1 sont principalement indiqués pour le traitement du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé. Certains sont également approuvés pour la prise en charge de l’obésité (IMC supérieur à 30) en parallèle d’un accompagnement adapté. Dans ces deux cas, ils s’inscrivent dans une prise en charge globale pluridisciplinaire visant à améliorer la santé du patient.

Le GLP-1 est une hormone peptidique sécrétée par les cellules L de l’intestin en réponse à l’ingestion de nutriments. Dans l’organisme, cette hormone agit comme un chef d’orchestre, coordonnant les réponses métaboliques après un repas. Les AGLP-1 ont été développés pour apporter ces effets bénéfiques et pallier le déficit de cette hormone observé chez les personnes diabétiques.

En France, depuis le 1er février 2025, un nouveau dispositif encadre strictement la prescription pour les patients diabétiques des analogues du GLP-1 comme Ozempic®, Victoza® et Trulicity®. Ce dispositif vise à garantir leur utilisation dans le cadre de leur autorisation de mise sur le marché pour les indications thérapeutiques remboursables (ITR) et à éviter les mésusages, notamment leur détournement pour la perte de poids chez des personnes non diabétiques.

Le remboursement de ces médicaments est désormais subordonné au renseignement d’un formulaire numérique par le prescripteur d’éléments précis concernant :

• L’âge du patient
• L’existence d’un diabète de type 2
• La prescription en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments

Ces mesures ont été mises en place pour plusieurs raisons :

• Protéger des effets indésirables potentiellement graves
• Éviter le mésusage (on estime qu’un tiers des remboursements actuels sont hors indications remboursables)
• Prévenir les tensions d’approvisionnement qui pénalisent les patients diabétiques

Comment fonctionnent les AGLP-1 ?

Les molécules actives agissent en imitant les effets de l’hormone naturelle, avec l’avantage d’avoir une durée d’action prolongée. Leur mécanisme d’action sur la glycémie est multiple et remarquablement efficace :

1. Stimulation de la sécrétion d’insuline : la libération d’insuline par le pancréas est augmentée, mais uniquement lorsque la glycémie est élevée (action glucose-dépendante), ce qui limite considérablement le risque d’hypoglycémie.
2. Inhibition de la sécrétion de glucagon : En parallèle, ils réduisent la production de glucagon, une hormone qui augmente la glycémie. Cette inhibition est également glucose-dépendante, ce qui signifie qu’elle ne se produit pas en cas d’hypoglycémie.
3. Ralentissement de la vidange gastrique : le passage des aliments de l’estomac vers l’intestin est retardé, ce qui permet d’éviter les pics glycémiques après les repas.
4. Amélioration de la sensibilité à l’insuline : Ces médicaments améliorent la réponse des tissus à l’insuline, notamment au niveau du foie et des muscles.

Ces effets combinés permettent une meilleure maîtrise de l’appétit et une diminution de la prise alimentaire. 

Les différents AGLP-1 disponibles sur le marché

Ozempic® (sémaglutide)

C’est l’un des plus récents et des plus efficaces. Il contient du sémaglutide, un analogue à action prolongée :

• Administration : Une injection sous-cutanée par semaine
• Dosages disponibles : 0,25 mg, 0,5 mg et 1 mg en stylos préremplis
• Indications remboursables : prise en charge du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé, en complément d’un régime alimentaire et d’une activité physique
• Taux de remboursement : 30% 

Depuis le 1er février 2025, la prescription d’Ozempic® pour un remboursement nécessite que le médecin précise si le patient est âgé de 18 ans ou plus, s’il est atteint d’un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé, et si le médicament est prescrit en association avec d’autres antidiabétiques ou en monothérapie quand la metformine est contre-indiquée.

Victoza® (liraglutide)

Victoza contient du liraglutide :

• Administration : Une injection sous-cutanée quotidienne
• Dosage : Solution injectable à 6 mg/ml en stylo prérempli
• Indications remboursables :
  • En association avec la metformine et/ou un sulfamide hypoglycémiant chez les personnes diabétiques avec ces traitements de première intention
  • En trithérapie avec l’insuline basale et la metformine dans certaines situations spécifiques 

Trulicity® (dulaglutide)

Trulicity est un analogue à action prolongée :

• Administration : Une injection sous-cutanée par semaine
• Dosages disponibles : 0,75 mg, 1,5 mg, 3 mg et 4,5 mg en stylos préremplis
• Indications remboursables : prise en charge du diabète de type 2, uniquement :
  • En bithérapie avec la metformine
  • En trithérapie avec la metformine et l’insuline
  • En trithérapie avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant
• Particularités : Stylo prêt à l’emploi ne nécessitant pas de reconstitution 

Dans quel cas sont-ils prescrits ?

Traitement du diabète de type 2

Ces traitements sont principalement indiqués en cas de diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques et les traitements de première ligne comme la metformine. 

• En bithérapie : Généralement associés à la metformine lorsque celle-ci seule ne suffit pas à atteindre l’objectif glycémique
• En trithérapie : Associés à la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou à la metformine et l’insuline basale
• Profil de patients : Particulièrement indiqués chez les personnes diabétiques en surpoids ou obèses, ou ceux présentant un risque cardiovasculaire élevé

Ils présentent plusieurs avantages :

• Réduction significative de l’HbA1c (0,8 à 1,5% en moyenne)
• Faible risque d’hypoglycémie (sauf en association avec l’insuline ou les sulfamides)
• Perte de poids associée (3 à 6 kg en moyenne)
• Bénéfices cardiovasculaires démontrés pour certaines molécules

Prise en charge de l’obésité

Certains agonistes du GLP-1 peuvent être prescrits par le médecin spécialiste dans le cadre d’une prise en charge psychosomatique globale et nutritionnelle  dans le cadre de l’obésité :

• Wegovy® (sémaglutide 2,4 mg) 
• Saxenda® (liraglutide 3 mg) 

Profil des patients :

• Chez les adultes ayant un IMC ≥ 30 kg/m²
• Ou un IMC ≥ 27 kg/m² (surpoids) avec au moins une comorbidité liée au poids (hypertension, diabète, dyslipidémie)
• En complément d’un régime hypocalorique et d’une activité physique accrue

Contre-indications

Il existe plusieurs contre-indications et précautions d’emploi :

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients
• Antécédents personnels ou familiaux de cancer médullaire de la thyroïde
• Syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2
• Grossesse et allaitement
• Diabète de type 1 (ces médicaments ne sont pas indiqués dans cette forme de diabète)

Contre-indications relatives

• Antécédents de pancréatite
• Troubles gastro-intestinaux sévères (notamment gastroparésie diabétique avancée)
• Insuffisance rénale sévère (précautions selon les molécules)
• Insuffisance hépatique sévère

Précautions particulières

• Surveillance nécessaire en cas de maladies thyroïdiennes
• Prudence chez les personnes présentant une rétinopathie diabétique
• Précautions chez les personnes âgés de plus de 75 ans
• Surveillance renforcée en cas d’insuffisance cardiaque congestive sévère

Modalités d’obtention

Consultation médicale nécessaire

La prescription nécessite obligatoirement une consultation médicale . Au cours de cette consultation, une prise en charge globale et impliquant différents professionnels de santé sera proposée. Si l’indication d’un traitement médicamenteux par A GLP1 est posé par le médecin, la prescription initiale de ces traitements est réservée aux spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition ou aux médecins compétents en nutrition.

Depuis le 1er février 2025, le médecin doit renseigner des informations spécifiques sur un formulaire numérique pour permettre le remboursement.

Examens préalables

Avant d’initier le traitement, plusieurs examens sanguins sont généralement recommandés :

• Bilan glycémique complet : HbA1c, glycémie à jeun
• Évaluation de la fonction rénale : Créatininémie, DFG estimé
• Bilan hépatique : Transaminases
• Bilan pancréatique : Lipasémie, amylasémie
• Autres examens selon le contexte : Bilan thyroïdien, fond d’œil (en cas de diabète ancien)

Ces examens permettent d’écarter les contre-indications et d’établir un point de référence pour le suivi.

Choix du médicament adapté

Le choix dépend de plusieurs facteurs :

• Profil du patient : Âge, fonction rénale, préférences pour la fréquence d’injection
• Comorbidités : Présence de maladies cardiovasculaires, degré d’obésité
• Objectifs thérapeutiques : Importance relative de la régulation glycémique vs perte de poids
• Tolérance digestive : Certaines formulations peuvent être mieux tolérés que d’autres
• Fréquence  d’administration : Quotidien ou hebdomadaire 

Suivi médical requis

Le suivi doit être régulier :

• Première période d’adaptation : Consultations rapprochées (1-3 mois)
• Suivi à long terme : Consultations trimestrielles puis semestrielles
• Paramètres surveillés :
  • Efficacité : HbA1c, glycémie, poids
  • Tolérance : Effets indésirables digestifs, pancréatiques
  • Ajustement des doses selon le protocole 

Coût et prise en charge

Prix des différents AGLP-1

Les prix varient selon les molécules et les présentations :

• Ozempic® : 76,58 € le stylo prérempli (pour 4 semaines) 
• Victoza® : Environ 80-90 € le stylo prérempli (pour 15-30 jours selon la dose)
• Trulicity®: 75-85 € le stylo prérempli (pour 4 semaines)

Les formulations spécifiquement indiquées dans l’obésité sont non remboursées :

• Wegovy® : 170-190 € pour 4 semaines
• Saxenda ®: 300-320 € pour 4 semaines

Modalités de remboursement

Le remboursement est strictement encadré en France :

• Taux de remboursement : 30% dans le cadre d’une prescription pour du diabète de type 2 
• Conditions de remboursement : Uniquement dans le cadre des indications thérapeutiques remboursables (ITR)
• Nouveau dispositif depuis février 2025 : Remboursement conditionné au renseignement d’informations spécifiques par le prescripteur. En complément de l’ordonnance, le patient doit également remettre au pharmacien un justificatif du médecin.
• Non-remboursement : dans le cadre d’une prescription pour l’obésité seule (Wegovy, Saxenda)

Effets secondaires et précautions d’emploi

Effets secondaires courants

Les effets indésirables les plus fréquents sont principalement digestifs :

• Nausées : Très fréquentes (>10% des patients), généralement transitoires
• Diarrhées : Très fréquentes, s’atténuant souvent avec le temps
• Vomissements : Fréquents (1-10% des patients)
• Constipation : Fréquente
• Douleurs abdominales : Fréquentes
• Diminution de l’appétit : Effet attendu contribuant à la perte de poids
• Reflux gastro-œsophagien : Fréquent
• Dyspepsie (digestion difficile) : Fréquente
• Fatigue : Fréquente
• Céphalées : Fréquentes

Ces effets sont généralement plus prononcés lors des premières prises et tendent à s’atténuer avec le temps. L’escalade progressive des doses permet d’améliorer la tolérance.

Effets secondaires graves

Des effets indésirables plus graves peuvent survenir, mais sont moins fréquents :

• Pancréatite aiguë : Rare mais potentiellement grave, se manifestant par des douleurs abdominales intenses et persistantes
• Hypoglycémie : Principalement en association avec l’insuline ou les sulfamides
• Lithiase biliaire : Formation de calculs dans la vésicule biliaire
• Réactions allergiques : Rares mais possibles
• Complications de la rétinopathie diabétique : Particulièrement lors d’une amélioration rapide de la régulation glycémique
• Insuffisance rénale aiguë : Généralement secondaire à une déshydratation liée aux effets digestifs

Interactions médicamenteuses

Les molécules synthétiques présentes peuvent interagir avec d’autres médicaments : 

• Ralentissement de l’absorption d’autres médicaments : En raison du ralentissement de la vidange gastrique
• Insuline et sulfamides : Risque accru d’hypoglycémie, nécessitant souvent une réduction des doses
• Anticoagulants oraux : Surveillance recommandée durant les premières prises
• Médicaments à marge thérapeutique étroite ou nécessitant une absorption rapide : Prudence recommandée

Foire aux questions

Qui peut prescrire des médicaments GLP-1 ?

En France, les GLP-1 peuvent être prescrits par les spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition ou les médecins compétents en nutrition. Depuis le 1er février 2025, la prescription doit être accompagnée d’informations spécifiques pour permettre le remboursement.

Quels sont les critères pour obtenir une prescription de GLP-1 ?

Pour le diabète de type 2 (avec remboursement) : Diabète insuffisamment contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques et la metformine, HbA1c supérieure à l’objectif individualisé, absence de contre-indications. 

Pour l’obésité (sans remboursement) : IMC ≥ 30 kg/m² ou IMC ≥ 27 kg/m² avec au moins une comorbidité, échec des mesures hygiéno-diététiques seules, absence de contre-indications.

Les GLP-1 sont-ils efficaces contre l’obésité ?

Oui, les GLP-1 permettent une perte de poids dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire bien conduite. Cependant, une reprise de poids est fréquente à l’arrêt du traitement, soulignant l’importance de maintenir les changements de mode de vie.